发病机制
发病机制:
1.发生机制 Plummer病是滤泡腺瘤或腺瘤样增生并呈现
甲状腺功能亢进的疾病。甲状腺中的一些细胞对TSH、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor)、成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor)等甲状腺刺激物反应敏感而呈结节状增生,发展成为滤泡腺瘤或腺瘤样增生,进而自律性地产生甲状腺激素,引起
甲状腺功能亢进。Plummer病在碘缺乏的地区多见,常与
地方性甲状腺肿合并存在也说明该病的发生与TSH等甲状腺增殖刺激物质长期慢性的刺激有关。
此外,部分Plummer病有TSH受体基因突变(somatic mutation)。这样的病例没有TSH刺激而由于cAMP持续地产生,造成自律性的甲状腺激素分泌过多引起发病。但是,有关Plummer病TSH受体基因突变频率差异很大,为0~80%。
2.病理 甲状腺呈结节性肿大(一个或多个),包膜完整或无包膜,镜下可见结节内滤泡上皮增生,有乳头形成,滤泡内胶质液少而稀薄(这与单纯性
结节性甲状腺肿之区别)。结节亦可呈腺瘤样改变,结节内可有出血、钙化等。结节周围的甲状腺组织呈萎缩并有受挤压现象。
免疫组织化学染色,结节处的滤泡上皮呈T3、T4强阳性,而周围的上皮细胞为阴性或弱阳性(图1,2)。
电子显微镜所见:与Graves病等机能亢进状态的滤泡上皮细胞形态类似。即细胞质内线粒体、内质网和高尔基氏体等细胞器增加。
鉴别诊断
鉴别诊断:
1.Graves病 Graves病表现为
甲状腺功能亢进,并呈现弥漫性甲状腺肿大,血液可检出抗TSH受体的抗体,可与Plummer鉴别。
2.Marine-Lenhart症候群 是机能性结节合并Graves病的状态,临床上很难与Plummer病象鉴别。在这个症候群中TSH的刺激使放射性碘的吸收也会增加,但在结节部增强而周围受抑制是疾病的特点。
4.甲状腺乳头状癌 因Plummer病可伴有乳头结构,还需与乳头状癌进行鉴别。P1ummer病的甲状腺细胞内不见毛玻璃样核及核沟等乳头状癌特有的细胞核表现。
5.其他 甲状腺扫描时显示热结节的疾病也要与Plummer病象鉴别。可根据
甲状腺功能亢进的症状是否存在和与热结节一致的结节性病变是否存在等来与之鉴别。
治疗
治疗:
1.手术治疗 是毒性结节性甲状腺肿首选的治疗方法。手术能快速去除甲状腺内无功能的结节(不摄碘,131I治疗无效)和纤维化、钙化的病灶,极少引起甲状腺功能低下,术后亦很少甲亢复发是一种安全有效的治疗。手术范围无须过大,可行一侧腺叶切除或一侧腺叶次全切除,术后结节以外的甲状腺组织可以很快恢复其功能。
原发性甲亢术前准备的各项原则,同样适用于继发性甲亢。对于甲状腺肿大较轻、症状不很严重的患者,术前可单用普萘洛尔(心得安)准备,否则应按Graves病术前用药方法进行充分准备。
2.同位素131I放射治疗 对于全身情况差,不能耐受麻醉及手术的病人可以采用131I治疗。131I治疗虽然方便、安全,但由于这种病人的甲状腺摄碘能力比Graves病的病人为差,需要较大的剂量(约增加50%~100%)才有效果,并且往往需多次给药。因此有些患者不愿意接受,另外131I治疗并不能使甲状腺肿显著缩小,故只适用于重要器官伴有严重器质性病变而不能耐受手术者。
3.药物治疗 应用硫脲类药物治疗后长期缓解率很低,只作为术前的辅助用药。
4.甲状腺功能亢进性心脏病治疗 甲亢合并甲亢心的治疗必须从两方面入手,即在治疗心脏的同时积极控制甲亢症状,才能使患者的心脏情况彻底好转。心脏症状的控制可使用普萘洛尔和狄高辛,由于甲亢时,肾脏对狄高辛的清除率加快,因此在开始治疗时剂量应稍大些。甲亢的控制可采用放射性131I治疗,也可采用手术治疗。甲亢心合并心衰并非手术的禁忌证,在充分准备的情况下手术是相当安全的,且甲状腺切除后患者的心脏情况可很快改善。